RÔLE DES PSYCHIATRES ET PSYCHOTHÉRAPEUTES SPÉCIALISÉS
Source Association Mémoire traumatique et victimologie
PRINCIPES DU TRAITEMENT
Le traitement est essentiellement psychothérapique, mais il s’agit en urgence de mettre en sécurité, éviter le risque suicidaire, éviter de nouvelles violences, soigner médicalement la souffrance psychique et les symptômes anxio-dépressifs, éviter l’«allumage» de la mémoire traumatique et la souffrance qu’elle entraîne, identifier et prendre en charge les conduites à risques dissociantes.
Pour évaluer le risque suicidaire, il faut en parler, poser des questions précises sur les idées suicidaires,demander s’il y a des scénarios déjà prévus et lesquels, évaluer la présence de personnes de confiance et sécurisantes, la qualité de l’entourage, hospitaliser si nécessaire, faire un signalement si nécessaire pour les mineurs ou les personnes vulnérables.
Pour sécuriser l’espace de vie du patient, il faut éventuellement aider à mettre en place une ordonnance de protection qui permettra d’organiser l’éviction d’un conjoint violent, de mettre en place un hébergement d’urgence ou un placement en urgence s’il s’agit d’un enfant en danger. Si une victime majeure souhaite dans un premier temps rester dans l’univers violent (famille, couple, travail), il faut avec elle mettre en place des stratégies d’évitement, de défense et de sauvegarde, l’aider à identifier, à anticiper et à désamorcer les comportements violents, les stratégies et les manipulations des auteurs, l’aider à préparer une séparation dans les meilleures conditions de sécurité. De même il faut l’aider à identifier et favoriser toutes les conduites et situations apaisantes qui ont fait leurs preuves (importance de questionner le patient sur ce qui l’apaise), en favorisant les liens avec les personnes de confiance et en informant celles-ci pour qu’elles soient à même d’intervenir et rassurer, voire d’héberger en urgence.
Pour prendre en charge les conduites addictives séquellaires (alcool, drogues, tabac), il faut donner toutes les informations nécessaires sur les psychotraumatismes, en expliquant notamment les mécanismes neuro-biologiques, en plus des thérapeutiques habituellement mises en œuvre.
Pour soulager la souffrance psychique et les symptômes anxio-dépressifs, un traitement médicamenteux peut être nécessaire : anxiolytiques ( les benzodiazépines sont les plus efficaces, attention aux risques de troubles de la mémoire et aux risques de dépendance, on peut aussi l’utiliser l’hydroxyzine), somnifères, antidépresseurs sérotoninergiques (qui permettent de traiter les symptômes dépressifs, et également l’état de stress post-traumatique ; ils diminuent aussi les réactions émotionnelles mais il faut faire attention au risque d’anesthésie affective et de désinhibition, avec un risque suicidaire en début de traitement surtout chez les adolescents).
Pour soulager la souffrance physique, il est utile d’associer un traitement antalgique efficace ; de plus la kinésithérapie, la relaxation, l’hypnose et les thérapies corporelles peuvent être d’un apport intéressant. De plus, pour éviter des montées de stress (adrénaline) trop importantes (qui vont réveiller la mémoire traumatique), on peut prescrire un traitement préventif par béta-bloquants non cardio-sélectifs.
Dans tous les cas, il est essentiel de ne pas se contenter de mettre en place uniquement un traitement symptomatique sans prise en charge psychothérapique spécialisée. Et il est encore plus essentiel de ne pas avoir recours à des traitements uniquement dissociants et anesthésiants comme les traitements sédatifs lourds, les électro-chocs, les amphétamines (utilisées pour les enfants atteints d’hyperactivité).
TECHNIQUES ET PSYCHOTHÉRAPIES
Généralités :
Le traitement psychothérapique spécialisé pour des victimes de violences est malheureusement encore très peu développé. Peu de psychothérapeutes qu’ils soient médecins (psychiatres, médecins généralistes ou autres spécialistes), psychologues cliniciens ou autres (ni médecins, ni psychologues), sont formés spécifiquement à la psychotraumatologie et à la victimologie.
Différentes techniques psychothérapiques peuvent être utilisées : psychothérapie dynamique, psychanalyse, thérapies systémiques, thérapies comportementales et cognitives (TCC), hypnose et EMDR, thérapies émotionnelles, thérapies corporelles, thérapie par le jeu pour les enfants, thérapies de groupe (la liste n’est pas exhaustive). Le traitement n’est pas le même quand il s’agit de violences uniques ou limitées dans le temps ou quand il s’agit de violences continues, répétées, installées dans la durée. Lors de violences uniques la thérapie peut être efficace en quelques séances, surtout si elle est mise en place rapidement après le traumatisme, en donnant des outils sur les mécanismes et en évitant qu’une mémoire traumatique et des symptômes ne s’installent. Lors de violences continues, répétées, particulièrement si elles ont eu lieu dans l’enfance (comme les incestes), il ne s’agit pas uniquement de traiter des émotions et des symptômes, il faut aider la personne à se libérer d’une personnalité traumatisée qui s’est construite autour de symptômes psychotraumatiques, et à retrouver et reconstruire sa vraie personnalité, son histoire et sa vérité, à réunifier intellect, corps et émotions, à déminer patiemment la mémoire traumatique, cela demande une thérapie spécialisée plus longue.
Cadre des prises en charge psychothérapique
Le thérapeute doit être compétent (avoir le titre de psychothérapeute, cf. le décret n° 2010-534 du 20 mai 2010 https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000022244482/ , expérimenté et formé à la psychotraumatologie. La thérapie doit être centrée sur les violences et leurs conséquences psychotraumatiques, en face à face ; elle ne doit pas faire l’économie d’un engagement contre les violences et les rapports d’inégalité, et doit comporter des références à la loi ; elle ne peut donc pas se faire dans un strict cadre psychanalytique.
La thérapie ne doit pas se limiter à des techniques uniquement dissociantes qui, en anesthésiant la souffrance et en déconnectant la personne de sa mémoire traumatique, apportent un soulagement et un arrêt des réminiscences qui ne peuvent être que transitoires (hypnose, EMDR, TTC). Ces techniques utiles doivent être associées à un travail sur les liens entre violences, symptômes et émotions, sur la compréhension des mécanismes, sur le traitement de la mémoire traumatique, sur l’analyse des violences et du comportement de leur auteur.
La relation doit être respectueuse, bienveillante, sécurisante, sans aucun rapport de pouvoir, en face à face, avec une écoute empathique. Il ne s’agit pas de juger le patient ni de l’éduquer, mais de le croire, de l’accompagner, de le soutenir et de lui offrir des outils performants pour mieux se comprendre, pour mieux comprendre et contrôler ses réactions, ses émotions, ses comportements, mieux comprendre son histoire, la stratégie de l’auteur des violences, et se libérer.
TRAITEMENT
Il s’agit de traiter la mémoire traumatique
Le traitement doit permettre de «déminer le terrain psychique», c’est à dire de permettre une reconnexion de l’amygdale en identifiant les traumatismes, en les intégrant et en leur faisant intégrer la mémoire déclarative autobiographique. Il faut que le cortex associatif et l’hippocampe puissent à nouveau jouer leur rôle de modulateurs sur l’amygdale, en permettant d’éteindre l’amygdale, d’éviter ainsi le «survoltage» et la disjonction, de sorte qu’elle ne produise plus de mémoire traumatique. Quand cet objectif est atteint, cela permet de faire disparaître les réminiscences, les conduites d’évitement et les conduites dissociantes.
Dans un premier temps, les victimes doivent identifier les violences avec l’aide de leur thérapeute, pour comprendre l’origine de leur souffrance ; le thérapeute va ensuite leur faire faire des liens entre les violences subies et les symptômes actuels. La compréhension des mécanismes neuro-biologiques et psychologiques des psychotraumatismes leur permet alors de «revisiter» les violences en ouvrant les portes désignées par les manifestations de la mémoire traumatique (chez le petit enfant cela peut passer aussi par le jeu et les contes).
Pour que le vécu traumatique des violences puisse petit à petit devenir intégrable, il faut qu’il devienne mieux représentable, mieux compréhensible ; pour cela il faut mettre des mots sur chaque situation, sur chaque comportement, sur chaque émotion, en analysant avec justesse le contexte, ses réactions, le comportement de l’agresseur. Cette analyse poussée permet au cerveau associatif et à l’hippocampe de fonctionner à nouveau, et ainsi de reprendre le contrôle des réactions de l’amygdale cérébrale, et d’encoder la mémoire traumatique émotionnelle pour la transformer en mémoire autobiographique consciente et contrôlable.
Le but est de ne jamais renoncer à tout comprendre, ni à redonner du sens. Tout symptôme, tout cauchemar, tout comportement qui n’est pas reconnu comme cohérent avec ce que l’on est fondamentalement, toute pensée, toute réaction ou sensation incongrue doivent être disséqués pour les relier à leur origine, pour les éclairer par des liens qui permettent de les mettre en perspective avec les violences subies. Par exemple, quand il y a eu des violences sexuelles, une odeur qui donne un malaise et envie de vomir se rapporte à une odeur de l’agresseur ; une douleur qui fait paniquer se rapporte à une douleur ressentie lors de l’agression ; un bruit qui paraît intolérable et angoissant est un bruit entendu lors des violences comme un bruit de pluie s’il pleuvait, un bruit de chaudière si le viol a été commis tout à côté d’une chaudière ; une heure de la journée peut être systématiquement angoissante ou peut entraîner une prise d’alcool, des conduites boulimiques, des raptus suicidaires, des auto-mutilations s’il s’agit de l’heure de l’agression ; une sensation d’irritation, de chatouillement ou d’échauffement au niveau des organes génitaux survenant de façon totalement inadaptée dans certaines situations peut se rapporter aux attouchements subis ; des «fantasmes sexuels» violents, très dérangeants, dont on ne veut pas mais qui s’imposent dans notre tête, ne sont que des réminiscences traumatiques des viols ou des agressions sexuelles subies. Rapidement, ce travail se fait quasi automatiquement et permet de sécuriser le terrain psychique. Lors d’un allumage de la mémoire traumatique, le cortex pourra désormais contrôler la réponse émotionnelle et apaiser la détresse sans avoir recours à une disjonction spontanée ou provoquée par des conduites dissociantes à risque. La victime devient experte en «déminage» et poursuit le travail toute seule, les conduites dissociantes (qui rechargeaient à chaque fois la mémoire traumatique) ne sont plus nécessaires et la mémoire traumatique se décharge de plus en plus. La sensation de danger permanent s’apaise et petit à petit il devient possible aux victimes de se retrouver et d’arrêter de survivre pour vivre enfin.
Il s’agit de réunir et de replacer toutes les pièces isolées qui vont permettre de reconstruire l’événement traumatique, avec cette fois un accompagnement, une chronologie retrouvée et une élaboration de grilles de lecture, de représentations, et d’interprétations qui vont être efficaces pour moduler et éteindre les réponses émotionnelles sans le recours à la disjonction et rendre ainsi inutiles les conduites d’évitement et les conduites dissociantes. La mémoire traumatique «déminée», «désamorcée» va pouvoir être intégrée dans une mémoire explicite narrative et autobiographique libérant l’espace psychique. L’arrêt des conduites dissociantes va permettre une certaine récupération neurologique(neurogénèse) et la récupération d’un sentiment de cohérence et d’unité, de «retrouvailles avec soi-même». Dans les études récentes, quand les patients vont mieux on voit sur les IRM et les tomodensitométries une augmentation du volume de l’hippocampe qui signe une repousse neuronale, les atteintes neuronales ne sont pas définitives.
Il est important et souvent très utile de proposer aux victimes d’écrire sur les événements violents, sur leurs émotions, leurs réactions, leurs symptômes, leurs rêves, ou bien de les soutenir en les incitant à continuer si elles ont déjà commencé à écrire. Des groupes de paroles dans le cadre d’associations peuvent être très utiles pour aider les victimes à s’exprimer sur leur histoire et leur vécu, en les confrontant avec ceux d’autres victimes, à se sentir moins seules, à se déculpabiliser, à trouver d’autres ressources et à échanger des savoir-faire. Toutes les activités créatives (écriture, poésie, théâtre, danse, chant, musique, dessin, peinture, sculpture, photographie, cinéma) sont aussi des aides précieuses pour s’exprimer, se comprendre, et sont à la fois des facteurs de résilience et des outils thérapeutiques.
Il est essentiel d’aider le patient à retrouver une estime de soi,
à reprendre confiance dans ses compétences cognitives, dans ses capacités d’analyses, à se recréer un univers sécurisé et à faire des projets, à restaurer des liens affectifs et sociaux, à reprendre des activités de loisir et des activités sportives. Il est très important pour les enfants de leur faire découvrir ou re-découvrir des capacités créatives et cognitives, et de favoriser des liens affectifs sécurisants (adultes protecteurs, animaux de compagnie)
Enfin, il est essentiel d’expliquer les mécanismes à l’oeuvre chez l’agresseur pour permettre une meilleure compréhension de son comportement (lié à sa mémoire traumatique), de sa position perverse d’emprise (pour mieux se défendre), de nommer les agressions, de faire référence à la loi. Il est primordial de ne plus banaliser les violences, de ne plus être fataliste face à la violence subie, de savoir que l’agresseur peut renoncer à la violence et se faire traiter.
